Patient décédé et des centaines de victimes d’erreurs de diagnostic d’un radiologue de Derby

Un médecin de Derby impliqué dans des erreurs de diagnostic

Le décès d’un patient et des préjudices durables ont touché plus de 100 personnes à la suite de lectures inappropriées de scanners cardiaques par un ancien médecin de Derby durant une période de sept ans.

De plus, 361 patients ont risqué des préjudices potentiels mineurs et 379 autres ont rencontré des défaillances dans leurs scans cardiaques.

L’Université des hôpitaux de Derby et Burton a présenté ses excuses sans réserve, exprimant un « profond regret » et reconnaissant l’absence de contrôle adéquat ainsi que les lacunes de ses politiques.

Le rapport, prêt à être publié l’année dernière, a été divulgué en amont d’une réunion du conseil de l’établissement la semaine prochaine.

Ce développement intervient un an après qu’un rapport exclusif ait révélé une révision des 1 224 cas liés à un radiologue, explorant les éventuels impacts des erreurs dans les scanners cardiaques sur le décès de 101 patients.

Cette révision exhaustive englobe des cas de « diagnostics potentiellement erronés ou retardés » pour des centaines de patients sur sept ans.

Le radiologue concerné, qui avait quitté l’institution en juillet dernier, n’a pas été nommé et n’a pas pu être contacté pour obtenir des commentaires.

Le rapport du trust confirme qu’un des patients de la révision, désormais décédé, a subi un « préjudice sévère » dû à un diagnostic cardiaque manqué.

Le trust a indiqué que cela était lié à une mauvaise interprétation d’un scan cardiaque, ce qui a contribué à la dégradation de sa santé jusqu’à son décès.

Le rapport souligne que l’ARVC (cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit) était souvent mal diagnostiquée, alors que des tests génétiques et un dépistage des familles n’avaient pas été réalisés.

Une autre erreur concernait des changements de diagnostics entre myocardite et infarctus du myocarde, selon le rapport.

Au total, 176 patients de la révision étaient décédés, et 101 de ces cas ont été examinés pour déterminer si les erreurs de scanner cardiaque avaient contribué à ces décès.

Le trust ne pouvait cependant pas évaluer d’autres maladies pouvant résulter de ces erreurs de diagnostic.

Parmi les 101 cas, 48 présentaient une « cause cardiaque potentielle du décès », dont trois cases étaient marquées par une « possible influence » sur le décès des patients.

Huit autres cas manquaient d’informations suffisantes pour parvenir à une conclusion, laissant de nombreuses interrogations sans réponse.

Suite à cette révision, d’autres autopsies ont été réalisées, découvrant des influences possibles, notamment dans un cas où le patient a connu un préjudice sévère dû à un diagnostic manqué.

Parmi les 1 224 cas, 120 patients ont été rappelés pour des investigations supplémentaires.

Le trust a révélé que 120 patients rappelés avaient subi un préjudice « modéré » ou « réel » qui pourrait être durable.

Le rapport souligne que la documentation ne permet pas de savoir si les retards dans les diagnostics ont été pleinement pris en compte.

Parallèlement, 36 autres cas ont été audités, montrant également des préjudices modérés et faibles dus à des erreurs d’interprétation des scans.

Au-delà des 120 patients rappelés, une évaluation indépendante a été effectuée sur l’ensemble des 1 224 patients.

Il a été mis en évidence que deux patients avaient été classés comme catégorie un, indiquant des omissions certaines avec un risque sérieux pour la vie.

De plus, 102 patients appartenaient à la catégorie deux, signalant des omissions critiques mais sans menace directe pour la vie.

Le trust a aussi révélé que certains des patients rappelés avaient besoin de tests, traitements et suivis supplémentaires à la suite de l’examen.

Il est précisé que les patients n’ont pas toujours reçu les explications appropriées lors des rappels.

Ce rapport est une étape cruciale pour ce trust, qui espère éviter que de telles situations ne se reproduisent à l’avenir.

Points importants à retenir

• Plus d’une centaine de patients ont subi des préjudices à cause de mauvaises lectures des scans cardiaques.
• Une révision des dossiers de 1 224 patients a mis en lumière des erreurs répétées sur une période de sept ans.
• Le trust a reconnu des lacunes dans sa supervision et ses procédures internes.
• Des autopsies récentes ont mis en évidence l’influence de mauvais diagnostics sur au moins trois décès.
• Des changements importants sont prévus dans le processus de révision des scans pour améliorer la sécurité des patients.

Chaque élément de cette affaire soulève de nombreuses interrogations sur l’avenir de la pratique médicale. Comment garantir que de tels incidents ne se répètent pas ? La confiance entre patients et praticiens doit être nourrie, mais des événements comme ceux-ci peuvent sérieusement l’éroder. Je suis profondément inquiète pour ceux qui ont souffert à cause de ces erreurs, et je m’interroge sur les mesures que nous pouvons prendre collectivement pour renforcer la responsabilité dans notre système de santé. Sommes-nous prêts à prendre les décisions nécessaires pour protéger nos patients, ou continuerons-nous à les exposer à des erreurs évitables ?